保监会新主席广东调研医保“湛江模式”值得推广

　　上任已20多天的保监会新主席项俊波并不急于对外正式讲话，而是忙着对保险业进行摸底调研，而调研的第一站就来到了广东。

　　广东保监局局长黄洪昨天对南都记者表示，项俊波来广东主要是调研广东保险业创新举措，尤其是听取商业保险参与医疗卫生体制的“湛江模式”经验。目前湛江已经试行医保改革两年多，实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱，居民保障大幅提高、覆盖更加广泛”的多方共赢局面。据悉，项俊波表示“湛江模式”值得总结推广，保监会将一如既往支持广东保险业创新发展。南都记者了解到，明年起汕头也将推广和完善湛江模式，初期预计覆盖人群超过500万，占该市总人口的90%以上。

　　“湛江模式”实现四方共赢

　　所谓湛江模式，指将商业保险引入社会保障体系，以“管理+经营”的模式在不收取固定比例或额度管理费的情况下，主动承担基金的盈亏风险，实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱，居民保障大幅提高、覆盖更加广泛”的多方共赢局面。资料显示，湛江市居民可自愿选择每年缴30元和60元，分别可累计取得8万元和10万元报销限额，2011年进一步提高至10万元和12万元，其中住院统筹基金均为2万元。

　　在参保人员缴纳的30元和60元中，由湛江市社保局按15%从中分别提取3元和7.5元购买人保健康险湛江支公司提供的补充医疗保险，享受人保健康提供的大额医疗补助保险。即参保人住院花销在2万元以内的由社保局的住院统筹基金来支付，限额以下超出2万元的部分由人保健康来理赔。参保居民和当地的183家定点医院感受不到统筹支付与保险理赔之间的界限，因为复杂的制度设计和操作流程都是在后台完成的。

　　人保健康配合新医改要求，通过差异化的报销比例引导参保人员根据诊疗需要就近就医、合理就医，如一级、二级、三级医院起付标准分别定位200元、500元、800元，这既缓解了三级医院就医压力大的问题，也解决了基层医疗机构病源不足的问题。统计显示，试行湛江模式以来，从2007年到2010年住院率从1.7%上升到接近8%。而人均住院费用却大幅下降，人次治疗成本下降了约60%。

　　而人保健康险公司不仅没有亏损还延伸了保险服务。截至2011年9月底，人保健康险共对当地390多万人次参保群众提供了健康管理服务，为260多家参保单位制定了个性化的综合健康保障计划。

　　保监局介绍，项俊波主要听取了湛江模式的经验，认为湛江模式值得认真总结，逐步推广。保监会将一如既往地支持广东保险业创新发展，为全国提供更多的新鲜经验。但至于何时能全面推广，则还没有时间表。记者了解到，明年起汕头也将推广和完善湛江模式，初期预计覆盖人群超过500万，占该市总人口的90%以上。

　　保险机构分享医改蛋糕

　　而业内认为，保监会新主席项俊波首先调研医保改革，或是希望能推动保险公司参与到医保改革的新机遇中去。湛江模式通过限定参保人群对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险良性循环和健康发展的目的。在十二五期间政府要健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系的目标下，商业保险公司将面临着机遇，这或将成为保险业新利润增长点。

　　一家健康险公司人士表示，对商业保险介入医保，可使医保目前运行成本降低近一半。但在现实生活中，个人购买商业健康保险没有任何税收优惠，部分政府部门及企事业单位甚至向保险机构索要“提成”。目前保险业参与的方式是以受托管理模式参与医疗保障体系建设，为新农合、城镇基本医疗保险提供经办管理服务。政府向保险机构支付适当的管理费用，委托其提供经办管理服务，保险机构按照政府要求，提供审核、报销等服务。